Adınız, soyadınız? (Yazmak zorunlu değildir)

Yaşınız nedir?
( ) 16 – 20
( ) 21 – 31
( ) 32 – 42
( ) 43 ve Sonrası

Eğitim durumunuz nedir?
( ) İlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Medeni haliniz nedir?
( ) Evli
( ) Dul - Boşanmış
( ) Bekâr
( ) Nikâhsız Birliktelik

Kaç yıldır evlisiniz? (Sadece evli olanlar yanıtlayacak)
( ) 1 – 10 Yıl
( ) 11 – 20 Yıl
( ) 21 – 30 Yıl

Panik Atak/Panik Bozukluk sorununuz var mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Panik atak sırasında aşağıdaki belirtilerden hangisi veya hangileri oluyor? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Nefes darlığı
( ) Çarpıntı, kalp hızında artma
( ) Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissi
( ) Soluğun kesilmesi ya da boğuluyormuş gibi olma duyumları
( ) Çıldırma ya da kontrolünü kaybetme korkusu
( ) Baş dönmesi, düşecek veya bayılacak gibi olma
( ) Titreme
( ) Bulantı
( ) Karın ağrısı
( ) Kendini ya da etrafındakileri değişik algılama
( ) Uyuşma, karıncalanma
( ) Kızarma (ateş basması) veya ürperme
( ) Ölüm korkusu

Panik atağınız nasıl başlıyor? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Genel bir gerginlik ve sinirsel rahatsızlık duyguları ile yavaş yavaş ve sinsi bir biçimde
( ) Heyecanlanmanın ardından
( ) Fiziksel eforun ardından
( ) Üzücü bir olayın ardından
( ) Erken boşalmanın ardından

Panik atağınız nerde başlıyor? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Yardım alamayacağım ya da kaçmanın zor olabileceği yerlerde ya da durumlarda
( ) Evin dışında ya da evde tek başıma kaldığımda
( ) Kalabalık bir ortamda bulunduğumda
( ) Araba, otobüs ya da uçakla yolculuk ederken
( ) Asansöre bindiğimde
( ) Durup dururken

Panik atağınız ne kadar sürüyor? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) 5–10 dakika
( ) 11–20 dakika
( ) 21–30 dakika
( ) 31–40 dakika
( ) 41–50 dakika
( ) 51–60 dakika

Panik atağınız hangi sıklıkta ortaya çıkıyor? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Günde bir kere
( ) Günde birçok kere
( ) Haftada bir kez
( ) Ayda bir kere
( ) Birkaç ayda bir kere

Aşağıdakilerden hangisi veya hangileri sizde korku yaratır? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Araba kullanma
( ) Çarşı, pazar, büyük mağazada bulunma
( ) Yalnız kalma
( ) Kalabalığa girme
( ) Evden ayrılıp uzağa hareket etme
( ) Lokanta
( ) Asansör
( ) Doktor, Diş hekimi,
( ) Berber
( ) Kapatılmak, kilitlenmek

Panik Atak/Panik Bozukluk haricinde aşağıdaki hastalıklardan hangisi veya hangileri sizde var? (Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz) (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Depresyon
( ) Sosyal Fobi
( ) Obsesif Kompülsif Bozukluk (Saplantı Zorlantı Bozukluğu)
( ) Özgül Fobi
( ) Narsisistik Kişilik Bozukluğu
( ) Yaygın Anksiyete Bozukluğu
( ) Travma Sonrası Stres Bozukluğu
( ) Erken Boşalma
( ) Geç boşalma
( ) Sertleşme sorunları
( ) Cinsel İsteksizlik

Hızlı yemek yer misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Hızlı araba kullanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Her konuda aceleci ve sabırsız davranır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

İnsanlara ve olaylara çabuk sinirlenir misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Kontrolsüz davranışlarınız var mıdır? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Ya çok çabuk güvenir ya da güven duymada zorlanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Kaygılı bir ruh haliniz var mıdır? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Çocukluğunuzda babanızla sorunlarınız var mıydı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Çocukluğunuzda altınızı ve yatağınızı ıslatır mıydınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Ayda 1-2 kitap ve günlük gazete okur musunuz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Rekabetçi bir kişilik yapınız var mı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Sosyal alanda ve mesleğinizde hırslı mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Aynı anda birkaç iş yapmayı sever misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Onaylanmayı bekler misiniz? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Duygularınızı saklar mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Kendinizi ve başkalarını işleri çabucak bitirmeye zorlar mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Ev ve iş dışında ilgi alanlarınız var mı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Karşınızdakileri dinlemede zorlanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel ilişki sonrası başarısızlık korkunuz var mı? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır

Çabuk heyecanlanır mısınız? (Sadece Panik Atak/Panik Bozukluğu olanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır