Adı, Soyadı:
(Mecburi Değil, Boş Bırakılabilir)

Yaş:
( ) 18 -28 Arası
( ) 29 - 38 Arası
( ) 39 - 48 Arası

Eğitim Durumu
( ) Okur-Yazar Değil
( ) İlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Medeni Haliniz:
( ) Evli
( ) Dul - Boşanmış
( ) Bekar
( ) Nikahsız Birliktelik

Kaç Yıldır Evlisiniz?
( ) 01 - 10 Yıl
( ) 11 - 20 Yıl
( ) 21 - 30 Yıl

Çocuğunuz Var mı?
( ) Evet Var
( ) Hayır Yok

Kaç Çocuğunuz Var?
( ) 1 - 2 Çocuk
( ) 2'den Fazla Çocuk

Bir İşiniz Var mı?
( ) Evet İşim Var
( ) Hayır İşim Yok

Ne iş Yapıyorsunuz? (Bir İşi Olanlar Yanıtlayacak)

Cinsel Sorununuz Var mı?
( ) Evet Var
( ) Hayır Yok

Fiziksel Şiddete Maruz Kaldınız mı?
( ) Evet Kaldım
( ) Hayır Kalmadım

Ne Tür Fiziksel Şiddete Maruz Kaldınız? (FİZİKSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Tokatlama
( ) Yumruk Atma
( ) Tekmeleme
( ) İtip Kakma

Size Kim ya da Kimler Fiziksel Şiddet Uyguladı? (FİZİKSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Eş
( ) Boşandığı Eş
( ) Birlikte Yaşanan Kişi
( ) Diğer

Fiziksel Şiddetten Hemen Sonra CİNSEL Şiddete de Maruz Kaldınız mı? (FİZİKSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Evet Kaldım
( ) Hayır Kalmadım

Fiziksel Şiddetten Hemen Sonra Ne Tür CİNSEL Şiddete Maruz Kaldınız? (FİZİKSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Tecavüz
( ) Diğer

CİNSEL Şiddete Maruz Kaldınız mı?
( ) Evet Kaldım
( ) Hayır Kalmadım

Ne Tür CİNSEL Şiddete Maruz Kaldınız? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Tecavüz / Cinsel İlişki Kurmaya Zorlanma
( ) Aşırı Cinsel İlişki Kurma Baskısı
( ) Oral İlişki
( ) Ters İlişki
( ) Çeşitli Aletler Kullanarak İlişkiye Zorlama
( ) Ensest İlişki
( ) Çocukların Önünde Cinsel İlişkiye Zorlanma
( ) Diğer

Ne Sıklıkla CİNSEL Şiddete Maruz Kaldınız? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Nadiren
( ) Bazen
( ) Sık Sık

Size Kim ya da Kimler CİNSEL Şiddet Uyguladı? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Eş
( ) Boşandığı Eş
( ) Birlikte Yaşanan Kişi
( ) Diğer

Size CİNSEL Şiddet Uygulayan Kişinin Bir İşi Var mı? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Evet İşi Var
( ) Hayır İşi Yok

Size CİNSEL Şiddet Uygulayan Kişinin İşi Nedir? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)

Size CİNSEL Şiddet Uygulayan Kişi Alkol veya Diğer Uyuşturucu Maddeleri Kullanır mıydı? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Evet Kullanıyor
( ) Hayır Kullanmıyor

CİNSEL Şiddete Maruz Kaldıktan Sonra Ne Yaptınız? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Sessiz Kaldım
( ) Aileme veya Bir Arkadaşıma Sığındım
( ) Mahkemeye Başvurdum
( ) Karakola Başvurdum

CİNSEL Şiddete Ne Tür Bir Tepki Gösterdiniz? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Karşı Koydum
( ) Karşı Koyamadım, Pes Ettim
( ) Korktum
( ) Kendimi Suçladım
( ) Kavga Ettim

CİNSEL Şiddet Sonrası Psikolojik ve Tıbbi Bir Tedavi Gördünüz mü? (CİNSEL Şiddete Maruz Kalanlar Yanıtlayacak)
( ) Evet Tedavi Gördüm
( ) Hayır Tedavi Görmedim