Ad, Soyad:
Yaş:

Cinsiyetiniz?
( ) Erkek
( ) Bayan
Penil Protez Takılmasından Memnun musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Eşinizin veya Partnerinizin Taktırdığı Penil Protezinden Memnun musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Penil Protez Takılması Sonrasında Aşağıdaki Cinsel İşlev Bozukluklarından Hangisini Yaşadınız?
( ) Orgazm Olamama
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Erken Boşalma
( ) Geç Boşalma
( ) Ağrılı Cinsel İlişki
( ) Penis Boyunda Kısalma Oldu Hissi

Eşinizin veya Partnerinizin Taktırdığı Penil Protez Sonrasında Aşağıdaki Cinsel İşlev Bozukluklarından Hangisini Yaşadınız?
( ) Orgazm Olamama
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Ağrılı Cinsel İlişki