Adınız, Soyadınız? (Yazmak Zorunlu Değildir)
Yaşınız Nedir?
( ) 16 – 20
( ) 21 – 31
( ) 32 – 42
( ) 43 ve Sonrası
Cinsiyetiniz Nedir?
( ) Erkek
( ) Kadın
Eğitim Durumunuz Nedir?
( ) İlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite
Medeni Haliniz Nedir?
( ) Evli
( ) Dul - Boşanmış
( ) Bekâr
( ) Nikâhsız Birliktelik
Kaç Yıldır Evlisiniz? (Sadece Evli Olanlar Yanıtlayacak)
( ) 1 – 10 Yıl
( ) 11 – 20 Yıl
( ) 21 – 30 Yıl
Cinsel Sorununuz Var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Cinsel Sorununuz veya Sorunlarınız Nedir? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
Erkekler
( ) Sertleşme Sorunu
( ) Erken Boşalma
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Penis Boyu Sorunları
( ) Geç Boşalma
( ) Diğer
Kadınlar
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Vajinismus
( ) Orgazm Olamama
( ) Disparoni - Ağrılı Cinsel İlişki
( ) Diğer
Hayatınızın herhangi bir döneminde uyku bozukluğu yaşadınız mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Haftanın birkaç gecesi istediğiniz gibi uyuyamadığınızı düşünüyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Uyku bozuklukları yaşamaya başladıktan sonra cinsel işlevlerinizde bozulmalar oldu mu? (Sadece uyku bozukluğu yaşayanlar yanıtlayacak)
( ) Evet
( ) Hayır
Horladığınızı düşünüyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Sizce horlamak olağan ve doğal bir durum mu?
( ) Evet
( ) Hayır
Günde Ortalama Kaç Saat Uyursunuz?
( ) Günde 4 Saat ve Daha Az
( ) Günde 5–6 Saat
( ) Günde 7–8 Saat
( ) Günde 9–10 Saat
( ) Günde 11–12 Saat
( ) Günde 13 ve Daha Fazla
Uykunuz Ağır mıdır?
( ) Durumuma Göre Değişir (Bazen Ağır Bazen Hafif)
( ) Hayır Çok Hafif
( ) Normal
( ) Evet Çok Ağır
( ) Fikrim Yok
Aşağıda Yer Alan Belirtilerden Sizde Var mı? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz) (Sadece uyku bozukluğu yaşayanlar yanıtlayacak)
( ) Uykuda nefesimin durduğunu söylüyorlar
( ) Yüksek tansiyon hastalığım var
( ) Geceleri çok fazla terliyorum
( ) Geceleri kalbimde çarpıntı ve kalp atımlarında düzensizlik hissediyorum
( ) Sabahları baş ağrım oluyor
( ) Geceleri nefes alamayarak aniden uyanıyorum
( ) Kilo veremiyorum
( ) Gün içi uykululuğum oluyor ve dikkatimi toplamakta güçlük çekiyorum
( ) Çoğunlukla uyandığımda boğaz kuruluğum oluyor
( ) Uykuya dalmakta güçlük çekiyorum
( ) Geceleri düşüncelerim çoğunlukla uykuya dalmama engel oluyor
( ) Haftanın birkaç günü uyku ile ilgili sorun yaşıyorum
( ) Uyanıyorum ve tekrar uyumakta sorun yaşıyorum
( ) Sabahları istediğim zamandan daha erken uyanıyorum
( ) Uykuya dalmam çok uzun zaman alıyor
( ) Çoğunlukla kendimi üzgün ve kederli hissediyorum
( ) Okulda ve ya işte konsantre olmakta güçlük çekiyorum
( ) Araç kullanırken uyukladığım oluyor
( ) Toplantı ve ya sinema gibi sosyal ortamlarda uyukluyorum
( ) Çalışırken uykululuk nedeniyle zorluk çekiyorum
( ) Uyur uyumaz ve şekerlemelerde hemen rüya görüyorum
( ) Sabahları ağzımda acı tat ile uyanıyorum
( ) Geceleri öksürük ve ya nefes darlığı ile uyanıyorum
( ) Geceleri boğulur tarzda nefes açlığı ile uyanıyorum
( ) İstirahat halindeyken bacaklarımda kasılma hissediyorum
( ) Geceleri hareketli uyumam oluyor
( ) Uykuda tekme attığımı söylüyorlar
( ) Uykuya dalarken bacaklarımda ağrı ve karıncalanma hissediyorum
( ) Geceleri bacak ağrım ve ya kramplarım oluyor
( ) Geceleri bazen ayakları hareketsiz tutmakta güçlük çekiyorum, bacaklarımı hareket ettirdiğim zaman rahatlıyorum
( ) Birden fazla yastıkla yatmak zorunda kalıyorum
( ) Uykuda daha sonra hatırlamadığım konuşmalarım oluyormuş
( ) Uyurken yataktan kalkıp dolaştığım oluyormuş
( ) Dişlerimi gıcırdattığım oluyormuş
( ) Uyurken yataktan düştüğüm oluyor
( ) Uyurken eşime ya da oda arkadaşıma saldırdığım oluyor
( ) Geceleri çok geç yatıyor; gündüzleri de çok geç kalkabiliyorum
( ) Akşamüstü uykum geliyor ve gece yarısı uyanıp bir daha uyuyamıyorum
( ) Uykusuz kaldığımda vücut ağrılarım oluyor
( ) Uykuya tam dalarken ya da uykudan uyanırken halüsinasyonlar (hayaller) oluyor
( ) Uyandığımda yataktan kalkmadan bilincim açık olduğu halde kısa süreli konuşamama ya da kımıldayamama durumu oluyor
( ) Sık karabasanlar oluyor
( ) Duygusal bir olayla karşılaştığımda kaslarımda ani olarak güçsüzlük oluveriyor
( ) Uyandığımda bazen şaşkınlık yaşıyorum
( ) Gündüzleri uyanık kalmakta zorlanıyorum
( ) Uzun süreli uçak yolculuklarından çok fazla etkileniyorum ve kendime gelmem çok zaman alıyor
( ) Rüyalarımdan dolayı gündüzleri huzursuz oluyorum
( ) Gece beklenmedik şekilde korku ya da panikle uyandığım oluyor
( ) Uykudan bağ ağrısıyla uyandığım oluyor
( ) Uykusuzluk nedeniyle gündüzleri çok gergin oluyorum
Uykunuzu Etkileyen Faktörler Nelerdir? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Kronik bir hastalık
( ) Çay ve kahve
( ) Odanın ışığı
( ) Oda sıcaklığı
( ) Gürültü
( ) Yatış pozisyonu
Her Gün Alışık Olduğunuz Saatte Uyur musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Yatağa Yattıktan Ne Kadar Süre Sonra Uyursunuz?
( ) 01–30 Dakika
( ) 31–60 Dakika
( ) 61 Dakika ve Üzeri
Gece Boyunca Kaç Kez Uyanırsınız?
( ) 1–2 Kez
( ) 3–4 Kez
( ) 5 Kez ve Üzeri
Her Akşam Uykudan Önce Kitap Okur musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Uyku sırasında horladığınız, nefesinizde bir düzensizlik olduğu ya da nefesinizin durduğu söylendi mi?
( ) Evet
( ) Hayır
Yemeklerden sonra sıklıkla uyku bastırıyor ve/veya uyuyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Araba kullanırken ya da iş yerinde uykunuz geliyor mu?
( ) Evet
( ) Hayır
Sabah kalkığınızda dinlenmemiş hissediyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Unutkanlık, dikkat ve konsantrasyon eksikliğinden şikayetçi misiniz?
( ) Evet
( ) Hayır
Uykuya dalma sorununuz var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Gece uykunuzun arasında sık uyanır mısınız?
( ) Evet
( ) Hayır
Uykuya dalarken ya da gece uyandığınızda bacaklarınızda huzursuzluk hissediyor musunuz? Buna bağlı olarak yataktan kalkıp yürüme ihtiyacı duyuyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır
Gün içerisinde karşı koyamadığınız uyku ataklarınız oluyor mu?
( ) Evet
( ) Hayır