Ad, Soyad :
Yaş :

Kaç Yıldır Orgazm Olamama Sorununuz Var?
( ) 1-2 Yıl
( ) 3-4 Yıl
( ) 5-6 Yıl
( ) 7 Yıl ve Üzeri

Kendinizde Orgazm Olmanıza Engel Olabileceğini Düşündüğünüz Faktörler Nelerdir? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Eşime Karşı Güven Eksikliğimin Olması
( ) Cinsel Organlarla İlgili Olumsuz Önyargılı Düşüncelerimin Olması
( ) Mastürbasyonla İlgili Olumsuz Önyargılı Düşüncelerimin Olması
( ) Kadınlara, Eşime veya Partnerime Yönelik Düşmanlık Hislerimin Olması
( ) Eşimle veya Partnerimle Cinsellik Dışı İlişkimde Sorunlarımın Olması
( ) Her İlişkide Gebelik Konusunda Tereddütlerimin Olması
( ) Eşime veya Partnerime Karşı Duyduğum Cinsel Çekimde Azalma Olması
( ) Cinsel İlişkide Pozisyon Zenginliğinin Olmaması
( ) Önsevişme Eksikliğimizin Olması
( ) Anormal Cinsel Eğilimlerimin Olması
( ) Geçmişte Yaşadığım Cinsel Travmalar
( ) Cinsel Eğitim ve Bilgi Eksikliğimin Olması
( ) Eşimin veya Partnerimin Uygun Olmayan Davranışları
( ) Eşimde veya Partnerimde Vajinal Kuruluk Olması
( ) Görücü Usulüyle Evlenmiş Olmam
( ) Kendi Bedenimi Beğenmiyor Olmam
( ) Var Olan Hastalıklarım

Bir Erkek Olarak Cinsel İlişki Sırasında Aşağıdaki Duygulardan Hangisini veya Hangilerini Yaşarsınız? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Sadece Orgazm Olmaya Odaklanıyorum
( ) Vajina İçine Boşalmaktan Korkuyorum
( ) Cinsel İlişkinin Sorumluluğunu Üstlenmek ve Yönetmek Zorunda Hissediyorum
( ) Cinsellikte Başarıya Ulaşmak Benim İçin Çok Önemli
( ) Olayları Akışına Bırakamıyorum
( ) Kontrolümü Kaybetmekten Korkuyorum
( ) Kendi Cinsel İhtiyaçlarıma Dikkat Etmek Yerine Eşimin Beklentilerini Yerine Getirmeye Çalışıyorum
( ) Cinsel Anlamda Başaramama Korkusu Yaşıyorum
( ) Eşimle Birlikte Orgazm Olunması Gerektiğine İnanıyorum
( ) Cinsel İlişkinin Bütün Gece Sürdürülmesi Gerektiğine İnanıyorum
( ) Eş Tarafından Beğenilmeme Korkusu Yaşıyorum

Elle yada Oral Uyarı İle Boşalabiliyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel Anlamda Tatmin Olmak İçin Mastürbasyon Yapar mısınız?
( ) Evet
( ) Hayır

Mastürbasyon İle Boşalabiliyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Partneriniz Aşağıdakilerden Hangisini Sizinle Paylaştı? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Eş Tarafından İstenmiyorum Duygusu
( ) Eşimi Tam Olarak Tahrik Edemiyorum Duygusu
( ) Öfke
( ) Kırgınlık
( ) Yeteri Kadar Sevilmiyorum Duygusu
( ) Yetersizlik Duygusu

Orgazm Bozukluğundan Başka Hangi Hastalığınız veya Hastalıklarınız Var? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Sosyal Fobi
( ) Panik Atak
( ) Anksiyete
( ) Depresyon
( ) Hipertansiyon
( ) Şeker Hastalığı
( ) Kalp Hastalığı
( ) Parkinson Hastalığı
( ) Prostat Hastalıkları
( ) Hipofiz Bezi Tümörü
( ) Alkol veya Uyuşturucu Kullanımı

Aşağıdaki Özelliklerden Hangisi Ailenizde Var? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Baskın veya Otoriter Baba
( ) Alkolik Baba
( ) Cinsellikten Hoşlanmayan Anne-Baba
( ) Cinselliği Görev Sayan Anne
( ) Şiddet Uygulayan Anne-Baba
( ) Sık Sık Kavga Eden Anne-Baba
( ) Ayrı Yatan Anne-Baba
( ) Aşırı Koruyucu Anne-Baba

Cinsellik Sizin İçin Ne İfade Ediyor? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Ayıp
( ) Günah
( ) Yasak
( ) Aşk ve Sevgi
( ) İhtiras
( ) Şehvet
( ) Mutluluk
( ) İnsan Neslinin Devamı İçin Gerekli
( ) Tiksinti Verici
( ) Korku Verici
( ) Acı Veren Bir Durum
( ) Normal Bir İşlev

Orgazm Bozukluğu İçin Kime Başvurdunuz veya Başvurmayı Düşünüyorsunuz? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Cinsel Terapist
( ) Psikiyatri Uzmanı
( ) Psikolog
( ) Üroloji - Bevliye Uzmanı
( ) Hocalar, Medyumlar vb.
( ) Diğer

Doktora Gitmemek İçin Hangi Bahaneleriniz Oldu? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Utandım
( ) Hangi Doktora Gideceğimi Bilemedim
( ) Bunun Geçici Bir Sorun Olduğuna İnandım
( ) Bunun Tıbbi Bir Sorun Olduğunu Düşünmedim
( ) Korktum
( ) Suçluluk Hissettim
( ) Uğraşmak İstemedim

Bir Doktorla Konuşmaya Karar Vermenizi Sağlayan Nedenler Nedir? ( Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz )
( ) Cinsel Yaşamımın Normale Dönmesini İstemem
( ) Tam Bir Erkek Olabilmeyi İstemem
( ) Sorunun Nedenini Öğrenmek İstemem
( ) Orgazm Bozukluğunun Daha Ciddi Bir Hastalığın Belirtisi Olmasından Endişelenmem
( ) Cinsel Özgüveni Kazanmak İstemem
( ) Eşimle Daha İyi Bir İlişkimin Olmasını İstemem
( ) Eşimle Daha Romantik Olabilmeyi İstemem

Yardım Almak ve Tedavi Olmak İçin Kim Hekime Başvurdu veya Başvurmayı Düşünüyor?
( ) Eşim
( ) Ben
( ) Aile Büyüklerim
( ) Diğer

Cinsel Yaşamınızı Cinsel İlişki Hariç Tatminkar Buluyor musunuz?
( ) Hayır
( ) Evet