Ad, Soyad:

Yaş:

Kaç Yıldır Vajinismus Hastalığınız Var?
( ) 1-2 Yıl
( ) 3-4 Yıl
( ) 5-6 Yıl
( ) 7 Yıl ve Üzeri

Kendinizde Vajinismusa Etki Ettiğini Düşündüğünüz Faktörler Nelerdir? Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Cinsel İlişki Pozisyonu
( ) Önsevişme Eksikliği
( ) Korku
( ) Aile Baskısı
( ) Geçmişte Yaşanılan Cinsel Travma
( ) Cinsel Eğitim ve Bilgi Eksikliği
( ) Penisin Büyüklüğü
( ) Vajinal Kuruluk
( ) Var Olan Diğer Organik Hastalıklar
( ) İsteksizlik
( ) Eşin Uygun Olmayan Davranışları

Bir Kadın Olarak İlk Gece Aşağıdaki Duygulardan Hangisini veya Hangilerini Yaşadınız? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Kadınlığımda Eksiklik Var Duygusu
( ) Üzüntü, Sıkıntı
( ) Utanç Duyma
( ) Gerginlik
( ) Kendinden Nefret Etme
( ) Suçluluk
( ) Endişe, Korku, Kaygı
( ) Her Şeyin Daha Kötüye Gideceği Korkusu
( ) Hayal Kırıklığı
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Güvensizlik
( ) Eş Tarafından Terk Edilme Duygusu
( ) Eş Tarafından Beğenilmeme Korkusu

Partneriniz İlk Gece Aşağıdakilerden Hangisini Sizinle Paylaştı? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Eş Tarafından İstenmiyorum Duygusu
( ) Eş Tarafından Ret Edilme Duygusu
( ) Öfke
( ) Kırgınlık
( ) Yeteri Kadar Sevilmiyorum Duygusu
( ) Yetersizlik Duygusu

Vajinismus Hastalığından Önce veya Hastalık Sürecinde Aşağıdakilerden Hangisinin Kendinizde Olduğunu Fark Ettiniz? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Takıntı Hastalığı (Obsesif Kompülsif Bozukluk-OKB)
( ) Fobik Davranışlar
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Orgazm Olamama
( ) Cinsel Tiksinti Bozukluğu
( ) Anksiyete
( ) Depresyon
( ) Öfkeyi İfadede Zorluk
( ) Kabul Gereksinimi
( ) Uykusuzluk
( ) Şiddet İçeren Rüyalar Görme
( ) Anoreksi veya Bulima (Yemek yemeyi tamamen durdurma ve aşırı yemek yeme ve sonrasında bu yenilenleri çıkarma girişimi)

Vajinismus Hastalığından Önce veya Hastalık Sürecinde Aşağıdaki Fobik Davranışlardan Hangisi veya Hangilerinin Kendinizde Olduğunu Fark Ettiniz? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Panik Atak Olmaksızın Görülen Kapalı Alan Korkusu
( ) Vajinal Doğum Yapma Korkusu
( ) KaranlıkKorkusu
( ) Yalnız Kalma Korkusu
( ) Yükseklik Korkusu
( ) Sosyal Fobi
( ) Panik Atak
( ) İğne veya Dişhekimi Korkusu
( ) Hayvan Korkusu (Köpek, Böcek, Fare, Yılan ve Örümcek Korkusu)
( ) Asansör Korkusu
( ) Uçak Korkusu
( ) Rüzgar ve Fırtına Korkusu
( ) Yüksek Ses Korkusu
( ) Araba Kullanma Korkusu
( ) Diğer

Aşağıdaki Özelliklerden Hangisi Sizde Var? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Cinsel Konularda Bilgi Düzeyim Düşük
( ) İlk Geceden Çok Korkuyordum
( ) Görücü Usulüyle Evlendim
( ) Eşime Çok Güvenmiyorum
( ) Ya Çok Çabuk Güvenirim yada Güven Duymada Zorlanırım
( ) Evlilik Öncesi Ailelimle Sorunlarım Vardı
( ) Kendi Bedenimi Beğenmiyorum
( ) Cinsel İlişki Bana İğrenç Geliyor
( ) Her Şeyin En Kötüsünü Düşünürüm
( ) Aileme Bağlıyımdır
( ) Duygusal ve Ruhsal Gelişimim Sağlıklı Değildir
( ) Çocuksu Bir Kişilik Yapım Vardır
( ) Kontrolsüz Davranışlarım Vardır
( ) Kaygılı ve Tedirgin Bir Ruh Halim Vardır
( ) Yetişkinliği ve Evliliği Kabul Etmede Güçlük Çekiyorum
( ) Sosyo-Ekonomik Düzeyim Yüksektir
( ) Eğitim Düzeyim Yüksektir
( ) Okşanmaktan Hoşlanırım
( ) Klitoris Uyarılması İle Orgazm Olabilirim
( ) Eşimin Beni Beğenmediğini Düşünüyorum
( ) Eşimin Beni Terk Edeceğini Düşünüyorum
( ) Cinselliği Bir Cezalandırma Aracı Olarak Görüyorum

Cinsellik Sizin İçin Ne İfade Ediyor? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Ayıp
( ) Günah
( ) Yasak
( ) Aşk ve Sevgi
( ) İhtiras
( ) Şehvet
( ) Mutluluk
( ) İnsan Neslinin Devamı İçin Gerekli
( ) Tiksinti Verici
( ) Korku Verici
( ) Acı Veren Bir Durum
( ) Normal Bir İşlev

Vajinismus İçin Kime Başvurdunuz veya Başvurmayı Düşünüyorsunuz? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Cinsel Terapist
( ) Psikiyatri Uzmanı
( ) Psikolog
( ) Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
( ) Hocalar, Medyumlar vb.
( ) Diğer

Doktora Gitmemek İçin Hangi Bahaneleriniz Oldu? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Utandık
( ) Hangi Doktora Gideceğimizi Bilemedik
( ) Bunun Geçici Bir Sorun Olduğuna İnandık
( ) Bunun Tıbbi Bir Sorun Olduğunu Düşünmedik
( ) Korktuk
( ) Suçluluk Hissettik
( ) Uğraşmak İstemedik

Bir Doktorla Konuşmaya Karar Vermenizi Sağlayan Nedenler Nedir? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Çocuk Sahibi Olmak
( ) Cinsel Yaşamın Normale Dönmesini İstemek
( ) Tam Bir Kadın Olabilmek
( ) Sorunun Nedenini Öğrenmek
( ) Vajinismusun Daha Ciddi Bir Hastalığın Belirtisi Olmasından Endişelenmek
( ) Cinsel Özgüven Kazanmak
( ) Eşimi Doyuma Ulaştırmak
( ) Eşimle Daha İyi Bir İlişkimin Olması
( ) Kendimi Kontrol Edebildiğimi Hissetmek
( ) Eşimle Daha Romantik Olabilmek

Doktorunuzla Konuşurken Neler Hissettiniz? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Utanma
( ) Korkma
( ) Umutlanma
( ) Rahatlama
( ) Sinirlenme

Vajinismus İçin Hymenektomi yani Kızlık Zarının Ameliyatla Alınması Operasyonu Geçirdiniz mi?
( ) Evet
( ) Hayır

Yardım Almak ve Tedavi Olmak İçin Kim Hekime Başvurdu veya Başvurmayı Düşünüyor?
( ) Eşim
( ) Ben
( ) Aile Büyüklerim
( ) Diğer

Eşinizin veya Sizin Aileniz Hastalığınızdan Haberdar mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel Anlamda Tatmin Olmak İçin Mastürbasyon Yapar mısınız?
( ) Evet
( ) Hayır

Sizce Cinsel İlişki İle Cinsel Mutluluk Arasında Net Bir Bağlantı Var mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel Yaşamınızı Cinsel İlişki Hariç Tatminkâr Buluyor musunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel İlişkiye Giremediğiniz Halde Hamile Kaldınız mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Tüp Bebek Yoluyla Hamile Kalmayı Düşündünüz mü?
( ) Evet
( ) Hayır