Ad, Soyad:
Yaş:

Cinsiyetiniz?
( ) Erkek
( ) Bayan

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklardan En Çok Hakkında Bilgi Sahibi Olduğunuz 3 Tanesini İşaretler misiniz?
( ) AIDS
( ) Bel Soğukluğu
( ) Frengi
( ) Klamidya Enfeksiyonları
( ) Herpes Simpleks
( ) Hepatit B ve C
( ) Genital Siğil
( ) Uyuz, Bit

Cinsel Yolla Bulaşan Bir Hastalığa Yakalansanız veya Yakalandığınızı Düşünseniz Bunu Partnerinizle Paylaşır mısınız?
( ) Evet
( ) Hayır

Cinsel Yolla Bulaşan Bir Hastalığa Hangi Aylarda Yakalandınız?
( ) Mart, Nisan, Mayıs
( ) Haziran, Temmuz, Ağustos
( ) Eylül, Ekim, Kasım,
( ) Aralık, Ocak, Şubat

Hangi Cinsel Yolla Bulaşan Hastalığa Yakalandınız?
( ) AIDS
( ) Bel Soğukluğu
( ) Frengi
( ) Klamidya Enfeksiyonları
( ) Herpes Simpleks
( ) Hepatit B ve C
( ) Genital Siğil
( ) Uyuz, Bit
( ) Diğer