Rumuz: 

Yaş Aralığınız Nedir?
( ) 18 - 28 Arası
( ) 29 - 38 Arası
( ) 39 - 49 Arası
( ) 50 Yaş ve Üzeri 

Cinsiyetiniz Nedir?
( ) Erkek
( ) Bayan 

Eğitim Durumunuz Nedir?
( ) Üniversite Mezunuyum
( ) Üniversite Mezunu Değilim 

Bir Partneriniz Var Mı?
( ) 70 Evet
( ) Hayır 

Kaç Yıldır Partnerinizle Birliktesiniz? (Sadece Partneri Olanlar Yanıtlayacak)
( ) 01 - 10 Yıl
( ) 11 - 20 Yıl
( ) 21 - 30 Yıl 

Cinsel Sorununuz Var mı?
( ) Evet
( ) Hayır 

Hayatınızın Bir Döneminde Yaşadığınız Cinsel Sorununuz veya Sorunlarınız Nedir? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
ERKEKLER
( ) Cinsel İsteksizlik
( ) Sertleşme Sorunu
( ) Erken Boşalma
( ) Geç Boşalma
( ) Penis Boyu Sorunları
( ) Diğer
KADINLAR
( ) Cinsel İlgi ve Uyarılma Bozukluğu
( ) Orgazm Bozukluğu
( ) Genitopelvik Ağrı ve Penetrasyon Bozukluğu (Vajinismus ve Disparoni - Ağrılı Cinsel İlişki)
( ) Diğer 

Cinsel Yöneliminizi Nasıl Tanımlarsınız?
ERKEKLER
( ) Heteroseksüel
( ) Homoseksülel (Eşcinsel)
( ) Biseksüel
( ) Sapkın (Parafilik)
( ) Aseksüel
KADINLAR
( ) Heteroseksüel
( ) Homoseksülel (Eşcinsel)
( ) Biseksüel
( ) Sapkın (Parafilik)
( ) Aseksüel 

Cinsel Yolla Bulaşan Hastalığınız Var Mı?
( ) Evet
( ) Hayır 

Cinsel Yolla Bulaşan Hangi Hastalığa veya Hastalıklara Yakalandınız? (Birden Fazla Seçeneği İşaretleyebilirsiniz)
( ) Bel Soğukluğu
( ) Klamidya Enfeksiyonları
( ) Herpes Simpleks
( ) Genital Siğil (HPV)
( ) Uyuz ve Bit
( ) Diğer