Anketimize 45 yaş ve üstü, Azgın Teke Sendromu ve benzeri durumlar yaşayan erkekler katılabilir.
Azgın Teke Sendromu: Orta yaş krizine giren, cinsel isteğinde yalancı bir artış yaşayan, yemeye içmeye düşen, evini, karısını, işini veya sosyal çevresini terk etmeye teşebbüs eden, kıskançlığı artan, çapkınlık yapan ve keyfine düşkün olan erkeklere halk arasında azgın teke, bu durumun yaşanmasına da Azgın Teke Sendromu denir. Yani yaşlı veya orta yaş bunalımında olan erkeklerin genç sevgilileri uğruna yuvalarını dağıtmasıdır.
Orta Yaş: 45-64 yaş
Yaşlı: 65 yaş ve üstü (Dünya Sağlık Örgütü 65 yaş ve üstüne yaşlı diyor.)

Adı, soyadı:

Eğitim durumunuz nedir?
( ) Okur-Yazar Değil
( ) İlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Neden evlendiniz? ( Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz )
( ) Aşık Olduğum İçin
( ) İstediğim ve Sevdiğim İçin
( ) Zorunluluklar Yüzünden
( ) Fazla Düşünmeden Evlendim
( ) Vakti Geldiğini Düşündüğüm İçin
( ) Toplum ve Aile Baskısı Yüzünden
( ) Diğer

Evliliğinizde mutlu muydunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Eşinizi hiç aldattınız mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Neden eşinizi veya ailenizi terk ederek genç bir kadına ilgi duydunuz? ( Birden fazla seçeneği işaretleyebilirsiniz )
( ) Kendimi Daha İyi Hissetmek İçin
( ) Hala İşe Yaradığımı Görmek ve Göstermek İçin
( ) Çevreme Cinsel Hayatımda Bir Değişiklik veya Herhangi Bir Azalma Olmadığını Göstermek İçin
( ) Eşim Kendine Bakmadığı İçin
( ) “Yıkılmadım Ayaktayım” Mesajı Vermek istedim
( ) Hayatımda Renk Olmadığı İçin
( ) Ailemde Parçalanmalar Meydana Geldiği İçin
( ) Çocuklarım Evlendiği ve Evden Ayrıldığı İçin
( ) Tutkulu Bir Aşk Yaşadığımda Sıkıntılarımı Aşacağımı Düşündüğüm İçin
( ) Yaşla Birlikte Cinsel Hayatım Azaldığı, Dengesizleştiği veya Durağanlaştığı İçin
( ) Saçlarım Döküldüğü ve Beyazlaştığı İçin
( ) Mutsuz ve Karamsar Olduğum İçin
( ) Yaşlanmaya Başlayan Bedenimi Kabul Edemediğim veya İçime Sindiremediğim İçin
( ) Cinsel Bilgilerimin Kulaktan Dolma Olduğu İçin
( ) Cinselliğe ve Cinsel Rolüme Aşırı Anlam Yüklediğim İçin
( ) Eşimle Cinsel Faaliyetlerimiz Azaldığı İçin
( ) Cinsel Duygu ve İsteklerimin Esiri Olduğum İçin
( ) Hala Genç Kaldığımı Göstermek İçin
( ) Kariyerimde Sorunlarım Olduğu İçin
( ) Mesleki Yaşamım Gerilediği veya Emeklilikle Birdenbire Kesildiği İçin
( ) Şimdiye Kadar İstediklerimi Başaramadığım İçin
( ) İlgilenecek Pek Bir Şeyimin Olmadığını Düşündüğüm İçin
( ) Eşim Tarafından Aldatıldığım İçin
( ) Depresyonda Olduğum İçin
( ) Kendimi Hala Sağlıklı Hissettiğim İçin

Herhangi bir hastalığınız var mıydı?
( ) Evet
( ) Hayır

Evinize geri döndünüz mü?
( ) Evet
( ) Hayır

Pişmanlık duydunuz mu?
( ) Evet
( ) Hayır

Azgın Teke Sendromu'na ismini veren Azgın Teke Yaprağı'nın özünde cinsel arzuyu arttıran testosteron etkisinin bulunduğunu biliyor muydunuz?
( ) Evet
( ) Hayır

Viagra veya LEVİTRA gibi ilaçlar kullandınız mı?
( ) Evet
( ) Hayır

Estetik ameliyat, botoks yaptırma, ciltteki lekeleri temizletme, yaşlılık belirtileri olan dudak ve alın çevresindeki kırışıklıların düzeltilmesi gibi yollara başvurarak ilişkilerinizde kendinize güveninizi arttırmaya çalıştınız mı?
( ) Evet
( ) Hayır