Ad, Soyad:

Yaş:
( ) 18 -28 Arası
( ) 29 - 38 Arası
( ) 39 - 48 Arası

Cinsiyetiniz?
( ) Erkek
( ) Bayan

Eğitim Durumu
( ) Okur-Yazar Değil
( ) İlkokul
( ) Ortaokul
( ) Lise
( ) Üniversite

Medeni Haliniz:
( ) Evli
( ) Dul - Boşanmış
( ) Bekar
( ) Nikahsız Birliktelik

Bir İşiniz Var mı?
( ) Evet İşim Var
( ) Hayır İşim Yok

Ne iş Yapıyorsunuz?

Hiç intiharı düşündünüz mü?
( ) Evet Düşündüm
( ) Hayır Düşünmedim

Geçtiğimiz son 12 ay içinde intiharı düşündünüz mü?
( ) Evet Düşündüm
( ) Hayır Düşünmedim

Yaşantınız boyunca intihar girişiminde bulundunuz mu ?
( ) Evet Bulundum
( ) Hayır Bulunmadım

Son 12 ay içinde intihar girişiminde bulundunuz mu?
( ) Evet Bulundum
( ) Hayır Bulunmadım

Hangi Mevsimde İntihar Girişiminde Bulunmayı Düşündünüz?
( ) İlkbahar
( ) Sonbahar
( ) Kış
( ) Yaz

Cinsel Sorununuz Var mı?
( Sadece İntihar Edenler veya İntiharı Düşünenler Yanıtlayacak )
( ) Evet Var
( ) Hayır Yok

CİNSEL Şiddete Maruz Kaldınız mı? veya CİNSEL Şiddet Uyguladınız mı?
( Sadece İntihar Edenler veya İntiharı Düşünenler Yanıtlayacak )
( ) Evet
( ) Hayır

Neden İntihar Girişiminde Bulundunuz?
( ) Sorunlarımı Giderecek Sandım
( ) Katlanamayacağım Sonuçları Yaşamak İstemedim
( ) Bulamadığım Huzuru Verir Diye Düşündüm
( ) Çare Bulamadığım Acılarımı Dindireceğini Düşündüm
( ) Diğer

Ne Tür İntihar Girişiminiz Oldu?
( ) Kendini Asma
( ) Silahla Kendini Vurma
( ) Kendini Yüksekten Atmak
( ) Kendini Suya Atmak yani Boğulma
( ) Kendini Boğma
( ) Kendini Silahla Vurma
( ) İlaç Alma
( ) Kendini Araç Altına Atma
( ) Kimyevi Madde İle Kendini Zehirleme
( ) Kendini Yakmak
( ) Kesici-Delici Aletle Kendini Yaralama ve Kesme
( ) Havagazı – Doğalgaz Solumak
( ) Diğer

İntihar Girişiminden Önce Yakınlarınıza İntihar Edeceğinizi Hissettirecek Şekilde Davranışlarınız Oldu mu?
( ) Evet Oldu
( ) Hayır Olmadı

İntihar Girişiminden Önce Yakınlarınıza İntihar Edeceğinizi Hissettirecek Ne Tür Davranışlarınız Oldu?
( ) Kendime Bir Şey Yapmaktan Korkuyorum Dedim
( ) Beni Tek Başıma Bırakmayın Dedim
( ) Kendince Manevi Değeri Olan Şeyleri Yakınlarıma Verdim
( ) Hayatın Anlamsızlığından Bahsettim
( ) Diğer

İntihar Girişiminden Sonrası Psikolojik ve Tıbbi Bir Tedavi Gördünüz mü?
( ) Evet Tedavi Gördüm
( ) Hayır Tedavi Görmedim